Karta
Zgłoszenia |
||
Zgłaszam
swoje uczestnictwo |
||
| Imię i nazwisko: ................................................................................................. | ||
| adres z kodem: .................................................................................................. | ||
| telefon: ........................................ | e-mail: ........................ | |
| zawód: ......................................... | wiek: ........................... | |
| lp. | tytuł pracy | technika | format | wartość | uwagi |
Oświadczenie:
Zgłaszając swój udział w konkursie akceptuję regulamin uczestnictwa.
Oświadczam, że w/w prace są moim dziełem. Wyrażam zgodę na eksponowanie ich
na wystawach,
nieodpłatne reprodukowanie ich oraz publikację, a także na przetwarzanie moich
danych,
zawartych w karcie zgłoszenia, w związku z konkursem.
......................... |
...................... podpis |